傷不起的意外傷害險(xiǎn)

買了意外人身傷害險(xiǎn)出現(xiàn)交通事故，造成八級(jí)傷殘之后，要求保險(xiǎn)公司支付賠償金，這個(gè)要求應(yīng)該說(shuō)是在合理不過(guò)的了，但是就是這個(gè)看起來(lái)合情合理的賠償要求，卻被保險(xiǎn)公司拒絕了。黑龍江的王先生就經(jīng)歷了這樣一件揪心的事兒。雖然最后幾經(jīng)周折，王先生拿到了保險(xiǎn)公司的賠償，但是回想起被保險(xiǎn)公司拒絕與保險(xiǎn)公司打官司的整個(gè)過(guò)程，王先生是一肚子苦水，感慨萬(wàn)千。

2012年度全國(guó)人身保險(xiǎn)監(jiān)管工作會(huì)議上前所未有的提出監(jiān)管要以保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益為根本目標(biāo)。要將保護(hù)消費(fèi)者利益作為一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司的主體責(zé)任。要引導(dǎo)保險(xiǎn)公司開發(fā)符合消費(fèi)者真實(shí)需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，使保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展成果真正惠及廣大消費(fèi)者。這次會(huì)議還透露，我國(guó)將研究建立人身保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)評(píng)價(jià)體系，《人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)則》將著手制定。那么保監(jiān)會(huì)為什么在下這樣的決心來(lái)治理人身保險(xiǎn)行業(yè)呢？讓我們來(lái)看一看王玉清老人四年來(lái)的遭遇。

2011年春天，黑龍江齊齊哈爾的王玉清老人終于依法拿到了三年前保險(xiǎn)公司就該支付的保險(xiǎn)賠償金。回想起幾年來(lái)在保險(xiǎn)公司的遭遇，王玉清說(shuō)，事情的原委還得從2008年春天說(shuō)起。

受害人王玉清：2008年5月12號(hào)，正好汶川大地震的那一天，因?yàn)橛浀锰貏e清楚，單位派我去到宜興公出。

在江蘇宜興，王玉清所乘坐的汽車發(fā)生事故，王玉清受傷。后經(jīng)當(dāng)?shù)鼐轿兴痉ㄨb定部門依據(jù)《中華人民共和國(guó)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》也就是GB18667—2002進(jìn)行了鑒定。結(jié)論為腰部傷殘八級(jí)，右上肢傷殘十級(jí)。王玉清生活自理能力嚴(yán)重下降，生活質(zhì)量受到了很大影響。就在這時(shí)來(lái)看望王玉清的本單位領(lǐng)導(dǎo)給他帶來(lái)了一個(gè)意外的消息。原來(lái)，王玉清所在單位給每個(gè)人都在中國(guó)人壽保險(xiǎn)齊齊哈爾分公司買了兩份保險(xiǎn)。

受害人王玉清：有一個(gè)險(xiǎn)種叫人身意外傷害保險(xiǎn)，對(duì)吧，傷害保險(xiǎn)。他說(shuō)這個(gè)不能賠你，我說(shuō)為什么不賠呢，他說(shuō)這得人死了才能給，人不死不給。我說(shuō)不對(duì)啊，咱這合同上注明叫人身意外傷害保險(xiǎn)，寫的不是死亡保險(xiǎn)？

針對(duì)保險(xiǎn)公司的說(shuō)法，記者拔打了中國(guó)人壽的全國(guó)統(tǒng)一客服電話進(jìn)行了求證。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：您好，中國(guó)人壽保險(xiǎn)，有什么問(wèn)題請(qǐng)講。

記者：他買了這個(gè)人身意外傷害保險(xiǎn)，40塊錢的好像是。鑒定的結(jié)果是八級(jí)傷殘，能賠嗎？

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：哪兒鑒定的呀？

記者：司法鑒定中心。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：那個(gè)按保險(xiǎn)公司這個(gè)傷殘賠付的話，一般的都到不了。像您剛才說(shuō)的八級(jí)，按我們的條款，都達(dá)不到賠付的范圍。

保險(xiǎn)公司告訴王玉清他們執(zhí)行的是人民銀行制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。但是到去保險(xiǎn)公司索賠為止，王玉清從未見過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

受害人王玉清：沒有那個(gè)表，只有一條，第三條第三款好像是，根據(jù)中國(guó)人民銀行1998年一個(gè)傷殘賠付比例表。就這么幾個(gè)字，我就感覺這表有問(wèn)題。

作為影響被保險(xiǎn)人能否獲得賠償?shù)闹匾罁?jù)，所謂的賠償標(biāo)準(zhǔn)真的可能不在合同中嗎？記者再次致電中國(guó)人壽。

記者：我們這個(gè)保單上沒有表啊。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：應(yīng)該有！但也有可能沒有附上那一份。

由于保險(xiǎn)公司所聲稱的標(biāo)準(zhǔn)在合同中并不存在，王玉清只好自己從網(wǎng)絡(luò)上搜索到了這個(gè)中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，王玉清對(duì)比發(fā)現(xiàn)，自己的傷殘情況在這個(gè)表中果然找不到。而且這個(gè)表中傷殘等級(jí)最低只到七級(jí)。而《中華人民共和國(guó)道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》傷殘等級(jí)最低為十級(jí)。后來(lái)保險(xiǎn)公司告訴王玉清，保險(xiǎn)公司拒賠的理由，正是因?yàn)樗膫麣埱闆r不符合《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的規(guī)定。

王玉清覺得這事的處理結(jié)果自己難以接受。

受害人王玉清：我請(qǐng)個(gè)律師，一共標(biāo)的額是6000塊錢，他說(shuō)你這個(gè)打這官司我收你2000塊錢，是不有點(diǎn)太多了，你也不合算，我說(shuō)這咋整，他說(shuō)你自己打吧，我說(shuō)那我就自己打吧，他給我指點(diǎn)了一下，他說(shuō)這違反叫合同法。

律師深知這一類官司訴訟成本很高，受害人一方常常打贏了官司卻賠了錢，于是好心地為王玉清提供了免費(fèi)的法律支持。而即便如此，王玉清也付出了超常的代價(jià)。為了能寫出盡量合乎規(guī)定的起訴書，身上兩處傷殘的王玉清強(qiáng)忍著病痛，用一年多的時(shí)間，自學(xué)了法律基本原理，民法基本原理和多個(gè)專業(yè)法。

受害人王玉清：把整個(gè)合同法我翻了一遍，還有一個(gè)保險(xiǎn)法，這兩個(gè)法律我都翻了一遍。

近兩年的病痛折磨，一年多的自學(xué)后。王玉清的起訴書其實(shí)核心內(nèi)容只有一句話：被保險(xiǎn)人足額繳納了人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)金，在發(fā)生意外傷害所導(dǎo)致的殘疾時(shí)就應(yīng)該賠付。因此請(qǐng)法院判決人壽保險(xiǎn)齊齊哈爾分公司依法賠償。

法院接到訴狀后認(rèn)為，這一案件事實(shí)清楚，案由簡(jiǎn)單，而且全國(guó)成熟判例非常多，保險(xiǎn)公司理所當(dāng)然應(yīng)該賠付，本著節(jié)約社會(huì)資源促進(jìn)社會(huì)和諧的原則，辦案法官開始努力嘗試促成和解。對(duì)此王玉清同意。然而保險(xiǎn)公司卻堅(jiān)決反對(duì)調(diào)解。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長(zhǎng)張麗超：因?yàn)檫@種(情況)一個(gè)賠了，然后它們就會(huì)賠很多的，因?yàn)榘l(fā)生這種意外傷害的特別多。

法院的本意是不形成判例甚至也不形成調(diào)解書，以便最大程度的減輕對(duì)保險(xiǎn)公司的壓力，如果保險(xiǎn)公司愿意依法賠償，哪怕只賠一部分，那么王玉清的利益也可以得到一定維護(hù)。但是保險(xiǎn)公司連這樣一個(gè)方案也拒絕了。法院只好依法作了判決。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長(zhǎng)張麗超：

7級(jí)以上的都不予理賠，這個(gè)就是沒有涵蓋人身傷殘的全部情形，既然規(guī)定了保險(xiǎn)金殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例，就應(yīng)該約定人身傷殘的全部情形，你這個(gè)約定了一部分，光是身體的外部分的這個(gè)外觀的殘疾，所以說(shuō)這個(gè)不符合通常人的理解，所以說(shuō)我就是從這點(diǎn)認(rèn)為它限制了投保人的權(quán)利，就是明顯有悖于公平。

判決書寫明：《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或受益人依法享有的權(quán)利的。”被告人壽保險(xiǎn)齊分公司的相關(guān)合同條款將被保險(xiǎn)人的傷殘情形限定于中國(guó)人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，不適當(dāng)?shù)嘏懦吮槐ｋU(xiǎn)人依法應(yīng)享有的權(quán)利，明顯有違公平原則，本案中應(yīng)認(rèn)定約定無(wú)效。因此判決中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司齊齊哈爾分公司全額給付保險(xiǎn)賠償金6000元。

為了要回保險(xiǎn)公司本來(lái)就應(yīng)該賠付給自己的賠償金，維護(hù)自己的合法權(quán)益，王先生卻花了長(zhǎng)達(dá)三年的時(shí)間和保險(xiǎn)公司打官司。一審法院審理之后認(rèn)定這起案件事實(shí)清楚、案件簡(jiǎn)單，保險(xiǎn)公司應(yīng)該全額賠付給王先生保險(xiǎn)賠償金6000元。但是就是這起看起來(lái)非常簡(jiǎn)單明了的保險(xiǎn)理賠訴訟，并沒有在一審判決之后畫上句號(hào)。

齊齊哈爾市鐵鋒區(qū)法院民三庭副庭長(zhǎng)張麗超：

被告保險(xiǎn)公司的律師和那個(gè)人壽理賠部的經(jīng)理就找到我了，然后給我交了一個(gè)上訴狀，他的主要理由就是說(shuō)，法院沒權(quán)指責(zé)保險(xiǎn)條款中的那個(gè)約定的問(wèn)題，效力問(wèn)題，然后真就是很生氣。但是他們心中有一本帳，這個(gè)案子該不該賠？該賠。但是呢，要是這個(gè)案子如果輸了的話，對(duì)他很多的案子會(huì)非常不利，所以說(shuō)也跟我講了，這個(gè)案子一定要上訴。

法官反復(fù)強(qiáng)調(diào)，這是一個(gè)事實(shí)清楚，案由簡(jiǎn)單，是非非常明顯的民事訴訟。但是，保險(xiǎn)公司連續(xù)拒絕了調(diào)解，撤訴調(diào)解，在接到判決后還提起了上訴。終審法院在接到上訴狀后很快也作出判決。

齊齊哈爾市中院民四庭法官朱秀萍:

你沒有告訴被保險(xiǎn)人具體保險(xiǎn)的內(nèi)容，沒詳細(xì)解釋和告知，而且你還把自己的責(zé)任以格式條款的形式免除了，對(duì)被保險(xiǎn)人也好，對(duì)單位都是不公平的。所以這個(gè)保險(xiǎn)公司對(duì)王玉清不予理賠的理由，我們也是不予支持，駁回它的上訴。

三年前本該理所當(dāng)然拿到手的一筆保險(xiǎn)賠償金，三年后被保險(xiǎn)人在兩級(jí)法院的支持下才拿到。保險(xiǎn)公司窮盡一切法律手段雖然最后輸了官司，但阻嚇消費(fèi)者索賠的作用卻非常明顯，通過(guò)王玉清案件結(jié)案后記者連續(xù)一年多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)，目睹了王玉清打官司的經(jīng)過(guò)以后，王玉清身邊的同事在出了保險(xiǎn)之后全都主動(dòng)放棄了索賠。

受害人王玉清：我們單位年年在這個(gè)保險(xiǎn)公司給我們職工買這個(gè)保險(xiǎn)，買這個(gè)保險(xiǎn)那么好了，我這出事以后，我們單位后來(lái)2009年，2010年連續(xù)又出現(xiàn)了2次，也是交通事故，我個(gè)別跟他們說(shuō)了一下，說(shuō)了一下，他們放棄(理賠)了。

然而，放棄了索賠，同時(shí)也就會(huì)放棄投保。

受害人王玉清：保險(xiǎn)公司來(lái)賣保險(xiǎn)的時(shí)候，來(lái)推銷的時(shí)候，把好處說(shuō)得特別特別好，等一要發(fā)生事情，一理賠了，這不行，那不行，你維權(quán)去吧。有的時(shí)候這官司很難打贏，我把這官司打贏了，我感覺我很幸運(yùn)。

記者：你畢竟獲得了這么多賠償，那為什么還不買呢？

受害人王玉清：太難，理賠特別難。

齊齊哈爾中級(jí)人民法院民四庭負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)所有保險(xiǎn)案件的指導(dǎo)工作和保險(xiǎn)終審案件的審判工作。根據(jù)統(tǒng)計(jì)齊齊哈爾中院轄區(qū)內(nèi)按行業(yè)劃分保險(xiǎn)業(yè)訴訟率第一，通俗的說(shuō)是打官司最多的一個(gè)行業(yè)，而且保險(xiǎn)公司敗訴率最高。

齊齊哈爾市中院民四庭庭長(zhǎng)袁愛民：

近年來(lái)吧，有大概90%以上的案件，保險(xiǎn)公司都是敗訴。這類團(tuán)體保險(xiǎn)的案件，特別是人身保險(xiǎn)的案件，保險(xiǎn)公司敗訴的主要原因是因?yàn)?，保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員在辦理保險(xiǎn)的過(guò)程中，對(duì)保險(xiǎn)合同當(dāng)中的一些免責(zé)條款，一些有模糊性的這個(gè)條款，對(duì)這個(gè)投保人沒有盡到明確的告知義務(wù)。

司法實(shí)踐還證明，保險(xiǎn)公司對(duì)幾乎50%的敗訴案件都不會(huì)立即執(zhí)行。

齊齊哈爾市中院民四庭庭長(zhǎng)袁愛民：

敗訴之后呢，這個(gè)幾乎敗訴的案件當(dāng)中有50%以上保險(xiǎn)公司都要進(jìn)行上訴，要尋求最后的司法救濟(jì)。意味著就是說(shuō)長(zhǎng)時(shí)期的訴訟，長(zhǎng)時(shí)期的這個(gè)權(quán)利得不到救濟(jì)，而且是有關(guān)的賠償不到位，就說(shuō)這種保險(xiǎn)的目的，達(dá)不到這種保險(xiǎn)的目的。

專家指出，人民銀行在1998年制定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》當(dāng)時(shí)有著現(xiàn)實(shí)的積極意義。但是時(shí)至今日保險(xiǎn)公司卻把這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)作為拒賠的擋箭牌。

國(guó)家行政學(xué)院法學(xué)教研部副教授劉銳：

兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一個(gè)就是1998年中國(guó)人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)，它是關(guān)于人身傷殘的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)；另一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，就是關(guān)于道路交通事故受到傷害情況下的一個(gè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)從范圍角度來(lái)講，它的涵蓋范圍不一樣。人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)涵蓋整個(gè)人身傷殘領(lǐng)域，而我們的國(guó)標(biāo)僅僅是道路交通事故領(lǐng)域，這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)它的內(nèi)容也不一樣，人民銀行的標(biāo)準(zhǔn)就是你剛才講到的是七級(jí)，而我們的國(guó)標(biāo)是講到十級(jí)，這兩個(gè)從涵蓋范圍從內(nèi)容都是不一樣，那么從效力來(lái)講，如果說(shuō)在道路交通事故領(lǐng)域，肯定是要適用國(guó)標(biāo)，因?yàn)檫@個(gè)國(guó)標(biāo)是強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。

人民銀行制定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》的時(shí)間是1998年，當(dāng)時(shí)我國(guó)還沒有傷殘鑒定的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，目前我國(guó)在工傷，道路交通事故等領(lǐng)域已經(jīng)有了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。而目前所執(zhí)行的各種國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)傷殘情形都是按照十級(jí)分類法，其中八、九、十級(jí)傷殘是輕微傷殘，也是最常見的傷殘。換句話說(shuō)，也是保險(xiǎn)公司可能面對(duì)的數(shù)量最多的人身意外傷害情形。但王玉清這樣的被拒賠案并不是個(gè)別現(xiàn)象。記者在調(diào)查中了解到中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司對(duì)所有人民銀行1998年制定的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》以外的人身傷害案都拒賠。

記者：我們得按照那個(gè)表兒去鑒定,是這意思不?

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：是這個(gè)意思。

記者:而且得鑒定出來(lái)是七級(jí)

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：它一共七級(jí)，分3、4條。一級(jí)里面有幾條幾條的,你達(dá)到那個(gè)標(biāo)準(zhǔn)才給你賠付。

記者：那只要不在這個(gè)表之內(nèi)的都不可以(賠付)是吧?

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：是，是這么回事

記者：那至于我們?cè)谄渌胤降蔫b定(有效嗎)。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：一般的其他,你像工傷部門還有您剛才說(shuō)的那個(gè)(司法)部門，鑒定的標(biāo)準(zhǔn)都達(dá)不到這個(gè)標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以說(shuō)挺苛刻的。

記者：那我們?cè)趧e的部門鑒定的,到保險(xiǎn)公司來(lái)(能認(rèn)可嗎)?

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：不認(rèn)可。

記者：不認(rèn)可。

中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司理賠部客服人員：對(duì)。

記者又對(duì)多家經(jīng)營(yíng)人身意外傷害險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這些保險(xiǎn)公司都把人民銀行1998制定的理賠標(biāo)準(zhǔn)作為拒賠理由，不對(duì)八、九、十級(jí)傷殘理賠已成普遍現(xiàn)象。

國(guó)家行政學(xué)院法學(xué)教研部副教授劉銳：

如果說(shuō)保險(xiǎn)在這方面不規(guī)范，然后不能很快跟進(jìn)的話，就會(huì)造成很大的社會(huì)問(wèn)題。保險(xiǎn)公司有些做法讓人很傷心的。

保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)專家指出，保險(xiǎn)本來(lái)就應(yīng)該成為分散社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)的重要途徑，也就是說(shuō)，保險(xiǎn)公司在追逐利潤(rùn)之外，理應(yīng)承擔(dān)必要的社會(huì)責(zé)任，而現(xiàn)實(shí)情況是，保險(xiǎn)公司現(xiàn)在過(guò)度地追求利潤(rùn)，甚至為此采取了一些不正當(dāng)?shù)氖侄?，忽視了自己的社?huì)責(zé)任和正當(dāng)?shù)牧x務(wù)。而這對(duì)于整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康發(fā)展來(lái)說(shuō)，無(wú)疑將是一個(gè)巨大的隱患。